A magasvérnyomásról és a szűrések hasznáról
A orvoslás, a média, s velük a meggyőzött átlagember makacsul hisz a szűrővizsgálatok hasznosságában. A szűrés azonban kétélű fegyver, mert kideríthet valamit, amit aztán kezelni kell – részben, mert az orvos azt mondja, részben pedig a páciens lelki nyugalmáért. Ki tudna egy Damoklész kardjaként ható diagnózissal nyugodtan élni?
A fehérköpeny effektus
Vegyük példának a vérnyomásmérést. A probléma már a vérnyomás mérésével kezdődik. Az orvosi rendelőkben, kórházakban mért vérnyomás esetében mindig számolni kell az un. fehérköpeny effektussal. A jelenséget már Scipione Riva-Rocci felismerte, aki 1896-ban továbbfejlesztette a vérnyomásmérőt (Brunström és Carlberg, 2018). Az 1980-as években kutatók bizonyították, hogy az orvos megjelenése szignifikánsan megemeli a vérnyomást és a szívfrekvenciát. A jelenségnek komoly következményei vannak. Egy vizsgálat kimutatta, hogy a magas vérnyomással kezelt betegek 30-40%-ának normális a vérnyomása, ha nem orvos méri (Mancia és mtsi., 2011). Azaz, ennyi beteg szedett fölöslegesen vérnyomáscsökkentőt ebben a vizsgálatban. Egy másikban az állandósult magas vérnyomásban szenvedő diagnózist kapók 37%-áról derült ki, hogy a fehérköpeny effektus miatt kezelték őket magas vérnyomással (Muxfeldt és mtsi., 2005).
Egyes vizsgálatok szerint a szorongóbbak járhatnak inkább így, mert könnyen feszültté válnak emocionálisan megterhelő helyzetekben, de mások szerint sok fehérköpeny-reakció kifejezetten az orvosnak szól, s más helyzetekben az ilyen emberek nem reagálnak magas vérnyomással. Sok embernek azért megy fel a vérnyomása méréskor, mert eleve azt várja, hogy magas lesz a vérnyomása. Emlékszem egy férfipáciensemre, aki annyira félt a vérnyomásmérés eredményétől, hogy már akkor is extrém eredményeket produkált, ha otthon egyedül mérte meg magának. Mivel félt a vizsgálat következményeitől, évekig bujkált az üzemi orvos elől, majd akkor jött el hozzám, amikor már elkerülhetetlennek tűnt a következő ellenőrzés. Igazi paradox helyzet: hogy lehet valakinek megmérni a valódi vérnyomását, ha mindig felmegy, ha csak közelítenek is hozzá egy vérnyomásmérővel? Javasoltam, hogy megtanítom relaxálni, és hogy az orvosi rendelőben is jól szerepeljen majd, tegyük rá a vérnyomásmérőt is, hogy szokja. Pár alkalom után javasoltam, hogy relaxált állapotban megmérném a vérnyomását, de persze nem fogom neki megmondani. Persze, hogy megmondtam, hiszen teljesen normális volt. Nem tudjuk, hány ilyen esetben állapítják meg, hogy a páciens “magas vérnyomásbeteg” és kezdik el kezelni. Megértem persze, hogy egy orvosi rendelőben nem lehet relaxációval és furfanggal kicsikarni a páciensből a helyes eredményt, de ettől még a probléma probléma marad, és felveti a vérnyomásszűrés hasznosságát. Amit a későbbiek csak alá fognak támasztani.
Egyébként az otthoni mérések is sokakat félrevezetnek. Az emberek úgy szoktak mérni, hogy félbehagynak valamit, amit éppen csináltak, felkapják a vérnyomásmérő mandzsettáját és már mérnek is. Számtalanszor teszteltem magamon is, hogy ha az első mérés után még kicsit nyugodtan ülök, nem gondolok semmire, majd másodszor is megmérem, 10-15 Hgmm-rel alacsonyabb értéket kapok. Mert ez az igazi nyugalmi helyzetben mért érték. A vérnyomás ugyanis rugalmasan követi nemcsak a fizikai aktivitást, de az érzelmi és gondolati változásokat is. Önmagában a feszült figyelem is felviszi a vérnyomást.
Azért létezik valódi magas vérnyomás is
De persze, ne csűrjük-csavarjuk, azért sok embernek van a javasolt célértékeknél magasabb vérnyomása, még akkor is, ha kizárjuk a fehérköpeny-effektust. Az Amerikai Kardiológiai Társaság legújabb ajánlásai szerint nyugalmi helyzetben 120/80 alatt kell(ene) lennie a vérnyomásnak, ez a “normális” érték.
Ezeket az értéket több évtizedes követéses vizsgálatok során állapítják meg. Egy 2014-es, 1.2 millió ember adatával dolgozó nagy vizsgálat szerint pl. a vérzéses sztrók kockázatát az átlagnépességhez viszonyítva a normál vérnyomás 10%-kal csökkenti, a magas vérnyomás viszont 30%-kal növeli. A különbség 40%-os kockázat. De ez relatív kockázat! Ha átszámoljuk ezt abszolút kockázatra, akkor azt kapjuk, hogy normál vérnyomás esetén (ebben a vizsgálatban) 10 000 emberből 7, magas vérnyomás esetén pedig 9 kapott vérzéses sztrókot. A kockázatkülönbség tehát évente 0.02%.
Hirtelen szívhalálra a magas vérnyomásúaknak 50%-kal nagyobb az esélyük, de abszolút értékben ez megint csak 0.02% a kockázatkülönbség. Persze, ha különböző életkorokban az igen magas vérnyomásúakat hasonlítjuk össze az alacsony vérnyomásúakkal, durvább számok jönnek ki (Rapsomaniki és mtsi., 2014). Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy mennyiben a magas vérnyomás felel ezekért a kockázatokért, és mennyiben azok a tényezők, amelyek többek közt magas vérnyomást is okozhatnak. Például egy nagy vizsgálatban a normál vérnyomású, semmilyen egyéb rizikófaktortól (dohányzás, diabétesz, magas koleszterinszint) nem sújtott embereknek is, 55 és 85 éves koruk közt nagy esélyük van (férfiaknak 40%, nőknek 30%) valamilyen kardiovaszkuláris betegségre vagy halálra (Wilkins és mtsi., 2012). Szembeállítható ez a minden rizikóval rendelkezőkkel: ők 85 éves korukig 60%-os és 56%-os eséllyel lesznek kardiovaszkuláris betegek vagy halnak ilyen típusú halált. Ha úgy vesszük, nem is olyan nagy a különbség. Ezek szerint, aki minden, a kardiológia szerinti rizikófaktorokkal van megáldva, ahogy mondják, két végén égeti a gyertyát, az is csak 20%-kal nagyobb kockázattal lesz szívbeteg? Akkor ugyebár ezek a rizikófaktorok a kockázatnak csak a töredékét magyarázzák, mégis ezekre koncentrál az orvoslás.
Vajon a magas vérnyomás betegség, tünet, vagy mi?
Minden attól függ, kit kérdezünk. Az orvosok szerint ez betegség. Ha egy fiziológust kérdezünk, akkor ez egy tünet, aminek sok oka lehet a stressztől a megmerevedett érfalon át a veseartéria szűkületéig. A “Betegségárusítás” (Selling sickness) két szerzője, Ray Moynihan és Alan Cassels szerint betegségként eladott rizikófaktorról van szó (Moynihan és Cassels, 2005). Minek is a rizikófaktora a magas vérnyomás? A szívbetegségnek és szívhalálnak, a vesekárosodásnak, az agyvérzésnek, a vaszkuláris demenciának, a retinakárosodásnak, stb. Itt azonban már támadhat némi bizonytalanság a tekintetben, mi okoz mit.
Részben ugyanis az okozza a magas vérnyomást, amit a magas vérnyomással magyaráznak. Pl. az erek merevvé válása az egyik oka a magas vérnyomásnak, ami aztán megrepesztheti a merev ereket. És vajon, ha csak a magas vérnyomást, azaz az egyik rizikófaktort kezeljük, azzal mit lehet megúszni? Mennyivel csökken a felsorolt következmények kockázata? Mint fentebb idéztem, normál vérnyomással is lehet az ember szívbeteg vagy kaphat agyvérzést. Azaz, kicsit önámítás-de jó üzlet- a vérnyomás csökkentése, mert nem oldja meg az igazi problémát.
Abszolút és relatív kockázat
Ismerkedjünk meg a legprimitívebb gyógyszeripari trükkel, amibe nap mint nap belefutunk, csak nem is tudunk róla. Tegyük fel, egy betegségbe 5 év alatt 1000 emberből 2 hal bele. A gyógyszeripar előrukkol egy gyógyszerrel, amiről azt állítja, 50%-kal csökkenti a betegség okozta halálozást. Ez a valóságban azt jelenti, hogy 1000 emberből ezentúl csak 1 hal meg. Az 50% -os relatív kockázatcsökkenés a reklámszöveg. De mi az abszolút kockázatcsökkenés? Az 0.001%. Hogy ne elméletieskedjek, vegyük az aszpirin védőhatását. Egy 2009-es vizsgálat szerint a komolyabb érrendszeri események (infarktus, trombózis) kockázatát 12%-kal csökkenti az aszpirinszedés. Abszolút számokban évente 0.23%-ról 0.18%-ra csökkentette az események számát. Azaz a 12%-os kockázatcsökkenés a valóságban 0.05%, azaz 10 ezer aszpirint szedő közül 5-el kevesebbnél következik be nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (Baigent és mtsi., 2009). Az aszpirin okozta belső vérzés kockázata nagyjából ugyanennyi, azaz a védelem sem, a kockázat sem túl komoly. A nagyobb baj az, hogy az aszpirint szedők védettnek hiszik magukat, és esetleg nem tesznek semmit a komolyabb védelem érdekében.
A vérnyomáscsökkentésről
Nem vonva kétségbe a magas vérnyomás veszélyességét, kérdéses viszont a vérnyomáscsökkentő szedésének haszna.
Erica Wallis és munkatársai két képzeletbeli beteget hasonlítottak össze. Mindkettőnek 150/96 a vérnyomása. Erre minden orvos azonnal vérnyomáscsökkentőt írna. De az egyik beteg 35 éves nő, nincsenek rizikófaktorai, a másik 65 éves férfi, aki dohányzik. Az első betegnek 10 év alatt 2.5% esélye van a szívbetegségre, utóbbinak 50%. A gyógyszeres kezelés mindkettőnél 25% relatív kockázatcsökkenést eredményez. Csakhogy az abszolút kockázatcsökkenés az első betegnél csupán 0.6%, a másodiknál 12.8% (Wallis és mtsi., 2002). Azaz, az első betegnél kérdéses, érdemes-e gyógyszerelni, kitenni őt a gyógyszerek okozta mellékhatásoknak.
Egy 2018-ban megjelent, 74 vizsgálat metaanalízisét elvégző elemzés alapján nézzük meg általában a vérnyomáscsökkentés hasznosságát (Brunström és Carlberg, 2018). A 160 Hgmm-nél magasabb szisztolés vérnyomás esetén a vérnyomáscsökkentő terápia hatására 15%-kal csökkent a szívhalálozás kockázata. Jobbra is számíthattunk volna, ha valóban a vérnyomás volna a fő probléma. De éppen ez a kismértékű javulás mutatja, hogy a vérnyomás csökkentése nem sokat változtatott a szívbetegek állapotán. De joggal mondhatná valaki, hogy ezt is a kis csökkenést is meg kéne becsülnünk. Csakhogy, ha kiszámoljuk abszolút értékben a tényleges kockázatcsökkenést, a valóságban az még kisebb: a nem kezeltek 1.57% os szívhalálozásával szemben a vérnyomáscsökkentővel kezeltek 1.35%-a halt meg, azaz a vérnyomáscsökkentő szedése 0.22% -kal csökkentette a szívhalál kockázatát. Sztrók esetében az abszolút kockázat különbség a kezelt és nem kezelt magas vérnyomásúak között 0.26% a nem kezeltek kárára. Ha csak a 160 Hgmm-nél magasabb vérnyomásúakat veszem, ott a gyógyszeres kezelés hatására 31% kockázatcsökkenésről írnak, de ez abszolút kockázatban csupán 0.44%.
Megéri-e vérnyomáscsökkentőt szedni?
Előre bocsájtom, e lapokon nem orvosi tanácsadás folyik, nem szeretném, ha valaki sírkövére azt írnák, “A Szendi mondta, hogy ne szedjem ”. Itt csak latolgatunk, aztán mindenki vonja le saját felelősségére a következtetéseket.
Először is, 80 éves kor felett bizonyított, hogy a magas vérnyomás jelentősen csökkenti a demencia kockázatát. Nyilván az agy jobb vérellátása miatt (Corrada és mtsi., 2017).
Mint láttuk, általában a vérnyomáscsökkentés elég szerény előnyökkel jár. Kérdés, mi a helyzet a gyógyszerek mellékhatásaival? Hátha azok több kárt okoznak, mint hasznot?
A vérnyomáscsökkentőkkel szembeni általános panaszok a szédülés, fejfájás, hasmenés, gyakori vizelési inger (kalciumcsatorna blokkolók/CCB/, vízhajtók), száraz köhögés (angiotenzin konvertáló enzim gátló /ACEI/)) (Olowofela és Isah, 2017). Ezek még “csak” kellemetlen tünetek, de a béta-blokkolók és a thiazid-típusú vízhajtók 20-50%-kal növelik a cukorbetegség kockázatát (Marino, 2009. Az ACEI-k ritkán, de okozhatnak veseleállást, hasnyálmirigy gyulladást, fehérvérsejtszám csökkenést, és 10 év szedés után 30%-kal növelik a tüdőrák kockázatát (Hicks és mtsi., 2018). Az ACEI-k kapcsán 2022-ben robbant a bomba. Sequeira-Lopez és munkatársai azt a fedezték fel, hogy az ACEI-k hosszú távú alkalmazása egérmodellben és emberekben egyaránt a vese kiválasztásban fontos szerepet játszó kis ereket megvastagítja, ezáltal megnöveli a vesében a vérnyomást, ami roncsolja a vesét. Azaz az ACEI-k tartósszedése ugyanahhoz vezet, mint amit magas vérnyomás okoz hosszú távon. A kutatócsoport természetesen nem tanácsolhatta a gyógyszer szedésének abbahagyását, de mást se tanácsolt, mert jobbat ők sem tudnak (Weis, 2022).
Az angiotenzin receptor blokkolók /ATB/ 19%-36%-kal fokozzák az infarktus-, és 13%-48%-kal a sztrókkockázatot (Verma és Strauss, 2004). A CCB-k egy vizsgálatban 60%-kal növelték meg az infarktus veszélyét (Psaty és mtsi., 1995) és 230%-kal a sztrók kockázatát (Klungel és mtsi., 2001). A vérnyomáskezelésben a béta-blokkolók beszüntetését javasolja 16 vizsgálat metaanalízise alapján Lindholm és mtsi. (Lindholm és mtsi., 2005), mivel vizsgálatonként eltérő mértékben, 12%-tól 238%-ig növelik a sztrók kockázatát. Számításuk szerint az EU15 régi tagországában 5.5 év alatt 125 ezer sztrókot lehetne megelőzni, ha abbahagynák a béta-blokkolók adását elsődleges magas vérnyomásban. Mivel egy gyógyszer a betegek töredékénél normalizálja csak a vérnyomást, ezért többet szoktak egyszerre kombinálni. Vízhajtóval kombinált CCB-k kétszeresére növelték a szívinfarktus kockázatát (Boger-Megiddo és mtsi., 2010).
Mindezek ellenére senki ne dobja a wc-be a gyógyszereit, részben mert a halaknak leesik a vérnyomása, részben, mert a hirtelen gyógyszerelhagyás nagy bajt tud okozni.
Mindenesetre, ezek után nehéz feladat felbecsülni, mi a nagyobb baj: a magas vérnyomás vagy annak a kezelése. A dilemmából kiút lehet, hogy pl. a paleo étrend két hét alatt 9/5 Hgmm-el vitte le a vérnyomást, és a napi gyakorlatból tudom, hogy sok embernek rendeződött a vérnyomás problémája a paleóra való átállással. A paleo vagy a lowcarb étrend valójában nem a vérnyomást “kezeli”, hanem fogyaszt és csökkenti a szervezetben a gyulladást, ezáltal tágulékonyabbá válnak az erek, javul a szív munkája. Ezt kéne az orvoslásnak is propagálnia, Isten tudja, miért hisznek jobban a gyógyszerekben. Életmódbetegséget életmódváltással kéne gyógyítani.
Szendi Gábor
Forrás: tenyek-tevhitek.hu
